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公立医院公益化,需改革医疗体系与收入结构

 2017/12/25 10:23:16 《科学时评》 作者:南都社论 我有话说(0人评论) 字体大小:+

12月22日,首部《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》(下称《草案》)交由十二届全国人大常委会进行初次审议。这部历时近三年的《草案》,除着重强调公民依法享有健康权外,更明确提出禁止公立医疗机构与社会资本合作举办营利性机构。

这20年来,公立医院与社会资本合作开发合作项目,将整个科室承包出去,或者冠公立医院之名开设实际上是私人医院,都已经是非常普遍的现象,其中表现突出的自然是“莆田系”。然而,2016年,魏则西之死引发了对类“莆田系”的极大争议,让政府决绝地“一刀切”叫停了所有公立医院合作项目。《草案》的此番举动,或可算作魏则西之死的后续动作。

严监管以杜绝魏则西悲剧再现的决心值得赞许,可是,新规的“野心”与影响不止于此。

《草案》不仅禁止公立医疗机构与社会资本合作举办营利性机构,还规定政府举办的医疗机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的机构。这就等于,将以往所有的合作形式,包括合作项目、承包科室、新建私人医院,全都堵死了。而在2015年,国务院公布的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》中规定的是,支持社会力量通过特需经营、公建民营、民办公助等模式,举办非营利性医疗机构,提的虽然是非营利性医疗机构,但实际上都是变相营利的,可以说是处于默许状态。营利和非营利医疗机构的差别在于,营利的收益可以用于投资者回报,可非营利的是不能进行股东分红的。因此,《草案》落地,合作项目这条路就基本断了,社会资本还愿不愿意、能不能找到其他方式进入公立医院,需要打个问号。

对公立医院影响最大的,不只是合作项目走到尽头,而是资金压力的陡然增大。除了对公立医院与社会资本合作办营利性机构明令禁止,《草案》还规定,要严格控制公立医院对外投资,公立医院不得举债建设,还要将公立医院所有收入纳入部门预算管理,适度控制规模。这就等于将公立医院的财路都断了,要让其彻底回归公益性质。合作项目一类的创收对公立医院有多重要?根据2016年刊登在《经济师》上的一篇论文显示,湖北某三甲公立医院的人力成本占业务总成本从2012年的20.8%到2014年的40%,几乎翻倍;而财政投入在人力成本的占比则从2012年的38%迅速缩减为2014年的15%。医务人员的薪酬中,奖金占了人均收入的56%-60%,而奖金主要来源就是医院的服务和合作项目创收。也就是说,没了创收的收入,医生收入要降低超过一半。

让公立医院重回公益角色,是回归其本位,自然是值得肯定的。但需要注意的是,在不改变其他条件的情况下,直接这样一改,公立医院资金来源可能出现悬崖式断层。那么,如何保障医疗资源的有效供给有效,以及医院和医生收入与积极性,就成为了必须解决的问题。

一方面,公立医院的收入结构问题亟待解决。由上可知,财政补贴只是杯水车薪,而且按现行标准会越来越少,因为补助是根据在编人员人数差额发放的,在编制逐渐消亡、合同制度兴起的趋势下,显然已不合时宜,更不适用于未来,补贴标准需要调整。当然,更重要的是,公立医院集中了最好的医生,他们却无法通过正常薪酬制度获得与水平相匹配的工资,只能靠创收奖金、药品补贴来取得价值弥补,这样的收入组成是绝对扭曲的。改变收入结构,根本在于改变医院靠创收为生、医生背营销压力否则公立医院就无以为继的状态,逐渐建立起健全的诊金制度,让营销与医疗完全分离,才有可能在微观的每一个公立医院里实现回归公益的主观可能。

另一方面,在中国公立医院一统天下的局面之下,医疗资源极度紧缺,要封堵合作项目难度会很大,尤其是在没有其他出路的情况下。现在,由于医疗资源供给不足和极度单一,所有不同需求面向的患者都挤在了三甲医院里。要保障医疗资源的有效供给,除了把蛋糕做好,大力发展分级诊疗,还必须把蛋糕做大,开放牌照和医生自由执业,让私立医院和私人诊所都发展起来,保证医疗资源的多元化、多层次供给。这样,才能让公立医院在宏观上有回归公益性的客观条件。

公立医院回归公益角色,必须以医疗体系与收入结构改革为前提。唯有让医疗资源供给充足、医生收入得以匹配、公立医院可健康发展,才能让公民的健康权得到保障。