李琛（湖南师范大学）

2023年1月至2025年3月，内蒙古赤峰市巴林左旗济仁中医医院通过伪造CT报告、编写虚假病历、虚构住院记录等手段，系统性骗取医保基金204万元。6名医务人员组成“造假同盟”，采用模板化手段批量生产图像相同、报告雷同的医学文书。更令人震惊的是，部分医务人员在因雷同病历被暂停医保资格后，恢复资格后反而变本加厉，涉案情节不断加剧。目前，3人被批捕，3人取保候审，该院医保定点资格已被解除，8名医务人员受到行业资格处罚。

此案之所以持续两年之久，折射出医保监管体系中“形式审查”与“实质监管”之间的深层矛盾。当前医保报销审核多以“材料齐全性”为准入标准，只要病历、报告、清单等文书格式合规，便往往予以放行。这种“按图索骥”的监管方式，本为提升效率，却在实际中异化为“稻草人机制”——有关人员正是利用这一漏洞，以标准化造假绕过审核，无需真实提供服务，只需确保文书签名、编码、格式等形式无误，即可骗取基金。

从67份伪造检查报告到50份虚假病历，这些异常信号并非完全未被察觉。通报中提到“因雷同病例被暂停资格”，说明监管曾触发预警，但随后又“恢复资格”、继续作案，如此断裂的处理流程，暴露出对违规主体缺乏持续跟踪与风险再评估的能力。暂停资格沦为形式性惩戒，并未形成真正威慑。

监管困境的根源，在于“信息不对称”。医保部门难以凭书面材料辨别医疗行为的真伪。例如识别“挂床住院”需核验患者实际在院情况，鉴定伪造影像需专业医师参与——这些都远超常规医保审核的职能范围。加之基层医保经办力量薄弱、技术滞后，“专业式造假”因而屡屡得逞。

医保基金是广大人民群众共享的普惠性资源、有限资源，依托于“我为人人，人人为我”的公众信任。骗保行为不仅窃取共同积累的资金，更侵蚀参保人对制度的信心。当本应守护健康的医院和医生成为骗保者，公众难免质疑“参保何用？”；这种信任危机可能引发“逆向选择”，动摇基金池的稳定性，最终损害所有人利益。

另一方面，该行为也对医患关系造成二次伤害。医生伪造病历、滥用患者信息，不仅侵犯其知情权，更篡改其健康数据——许多患者甚至不知自己“被住院”了。这种背弃信托的行为，加剧社会对医学职业的怀疑，使本就脆弱的医患关系雪上加霜。

国家医保局此次公开典型案例，展现出强化医保资格管理的决心，但机制本身仍需完善。建议推行“动态监管”：对曾有违规记录的机构与人员延长观察期、提高核查频率；将医保合规与医师执业资格、职称评审实质性挂钩，使骗保代价覆盖职业生涯全周期；还应建立跨部门信用共享机制，将重大医保违法纳入个人征信系统，限制其在贷款、从业等多领域的行为空间。唯有让违法者真正付出不可承受的代价，才有可能杜绝“罚后再犯”的侥幸。

同时，应进一步畅通公众监督渠道。开放参保人医保使用记录便捷查询功能，鼓励患者核验自身诊疗数据；完善骗保举报奖励与保密机制，明确处理流程与期限；定期公示医保基金收支与违规案例，通过公开透明重建制度公信。医保是老百姓的“救命钱”，只有每个人都能看清资金去向，才能凝聚共同守护的共识。

济仁中医医院骗保案映照出医疗治理体系中的深层挑战。我们不仅需惩处违法者，更需重新校准医疗行业的价值坐标——这关乎制度效率，更是关乎对“医者仁心”这一古老誓言的坚守。唯有如此，医保的社会契约才能稳固，公共福利的阳光才能真正照进每一个需要的角落。

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来源：红网 李琛